Esus Lagedo do Tabocal Esus Lagedo do Tabocal - Prontuário Eletrônico do Cidadão

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Hiperdia

  • Subjetivo
  • Cliente, compareceu a unidade para o serviço de Hiperdia, sem queixas no momento. Refere padrão de sono regular, faz caminhadas 3x por semana, dieta hipossódica, uso correto das medicações.
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  • Objetivo
  • HIPERDIA
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  • Avaliação
  • Sem alterações ao exame físico.
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  • Plano
  • Fornecido 30 HCTZ, 60 losartana, 90 metformina e 30 sinvastatina, AAS100mg, Glizada30mg e enalapril20mg em falta na unidade. Realizado orientações gerais e aprazado retorno.
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Pré-natal

  • Subjetivo
  • Cliente, 31 anos, compareceu a unidade para o serviço de pré-natal com resultado BHCG positivo em ___/___/______ Refere DUM:___/___/______; DPP: ___/___/______; IG:23 semanas, sem queixas no momento. Gesta II, para I natural, nega alergias medicamentosa.
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  • Objetivo
  • PRÉ-NATAL
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  • Avaliação
  • Ao exame físico: Mucosa ocular normocrômica, mamilos planos com presença de colostro, abdome semigravídico, membros inferiores sem edema.
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  • Plano
  • Realizado teste rápido e triagem pré-natal. Solicitado exames laboratoriais do primeiro trimestre, fornecido acído fólico, sulfato ferroso e repelente e orientada sobre a imunização e os cuidados com os mamilos. Realizados orientações e aprazado retorno. P:65kg; A: 1,60; AU: 23cm; Apresentação: cefálica; PA: 111x80mmhg.
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Planejamento familiar

  • Subjetivo
  • Cliente, compareceu a unidade para o PF, sem queixas no momento. Refere amnorréia, em uso de contraceptivo hormonal injetável trimestral, ultima dose em 04/06/2018, desejando continuar método.
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  • Objetivo
  • PLANEJAMENTO FAMILIAR
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  • Avaliação
  • Sem alterações ao exame físico.
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  • Plano
  • Fornecido uma ampola de contraceptivo hormonal injetável trimestral para ser administrado dia __/__/____, realizado orientações gerais e aprazado retorno.
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CD

  • Subjetivo
  • Menor, compareceu a unidade para o serviço de CD acompanhado pela genitora, que nega queixas no momento. Genitora refere boa aceitação alimentar, ingesta hídrica e eliminações gastrointestinais presente.
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  • Objetivo
  • PUERICULTURA
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  • Avaliação
  • Cartão de vacina em atraso: DTP, VOP, VARICELA. Sem alterações ao exame físico.
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  • Plano
  • Orientado a passar em sala de vacina, dado orientações gerais e aprazado retorno.
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CD1 consulta

  • Subjetivo
  • Menor, 23 dias, nascido em __/__/____, de parto natural, apgar 1ºmin:08; no 5º min:09; estatura:49cm; PC:33cm; às 11:43 na cidade de Jaguaquara-BA, sem intercorrências(SIC). A genitora refere amamentação exclusiva, refere coto umbilical cair no 6 dia, apresentando no local boa cicatrização. Foram realizados teste do pezinho no dia 5, vacina BCG e Hepatite B. Realizada primeira consulta de puericultura hoje. Genitora nega queixas e alergias até o momento.Criança apresentando em BEG, calma, dormindo bem e com eliminações gastrointestinais presente(SIC).
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  • Objetivo
  • PUERICULTURA
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  • Avaliação
  • Ao exame físico: Fontanela plana, face simétrica, mucosa ocular normocrômica, esclerótica e pele anictérica, vias aéreas permeáveis, pele hidratada, boa higienização, abdome flácido, MMSS e MMII simétricos, extremidades aquecidas e oxigenadas, genitália integra. Reflexos de moro, palma plantar e sucção presentes. PC: PT: Pab:
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  • Plano
  • Realizado orientações quanto ao cuidado com o banho diário, manter ambiente limpo e arejado, evitar cortinas tapetes, higienizar após evacuação, observar consultas mensais de puericultura e data do das vacinas, colocar menor para arrotar após cada mamada, importante ser LM exclusivo até os 6 meses, não necessitando oferecer outros líquidos a criança e os cuidados com os mamilos da mãe devido fissuras. Aprazado retorno para consulta de acompanhamento.
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Preventivo

  • Subjetivo
  • Cliente, 34 anos, compareceu a unidade para realização do preventivo, queixando ________________, refere episódios de sangramento, com DUM em 2009, refere ultimo preventivo em 2015, sem alterações(SIC). Histórico obstétrico: 11 filhos de parto natural. Nega corrimento e odor no momento.
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  • Objetivo
  • PREVENTIVO
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  • Avaliação
  • Ao exame físico: Abdome indolor a palpação. Ao exame das mamas:.........; Ao exame especular........
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  • Plano
  • Realizado orientações gerais e aprazado retorno.
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Tabagismo

  • Subjetivo
  • Cliente, compareceu a unidade desejando iniciar o programa anti tabagismo, sem queixas no momento. Nega alergia medicamentosa até o momento. Refere fazer uso contínuo de Metformina 850mg, Losartana 50mg e omeprazol 20mg. Refere mascar tabaco todos os 30 dias do mês, mais de 3 vezes ao dia.
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  • Objetivo
  • PROGRAMA ANTI TABAGISMO
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  • Avaliação
  • Sem alterações ao exame físico.
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  • Plano
  • Apresentado o programa, informado a importância do acompanhamento, forma de uso, dando orientações gerias e fornecido 3 caixas, 1ª fase, 21mg, para ser usado por 24h por 3 semanas, com retorno agendado.
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